Pendaftaran Calon Mahasiswa STIKes Medistra Indonesia

Tahun Akademik: 2018/2019


     
   No Pendaftaran* :    
   Pilihan Jurusan* :    
   Nama Lengkap * :    
   Tempat Lahir * :    
   Tanggal Lahir * :    
   Agama * :    
   Jenis Kelamin * :     Pria      Wanita
   Kewarganegaraan * :     WNI    WNA
   Alamat * :    
   Propinsi * :    
   Kabupaten*      
   Kode Pos* :    
   No. Telepon/HP * :    
   Status Perkawinan * :     Menikah  Belum Menikah
   Status Pekerjaan * :     Bekerja   Belum Bekerja
   Pendidikan Terakhir * :    
   Asal Sekolah * :    
   Alamat Sekolah* :    
   Pekerjaan Orang Tua/Wali * :    
   E-mail* :    
   Foto * :    
   Ukuran Foto Maksimal: 200 KB
   Tempat Pendaftaran :    Via Online    
   


   (Masukkan 6 kode di atas)
   
   Catatan :
   • Form bertanda * harus diisi.
   • Tag HTML tidak diijinkan.